病案（病历）是患者的医疗档案，它客观、真实、完整、连续的记载了医师对疾病诊断、治疗，护理人员对患者病情的观察、护理以及医技部门的各项检查结果，是住院期间整个医疗活动全部过程所产生的医疗护理文书最终的书面汇集。是高度可靠的科学性的永久记录。病案具有医疗、教学、科研、法律、保险、社会保障等方面的重要价值。在医保DRG/DIP支付方式改革的今天，病案质量的好坏不仅关系病人，也关系医生的各种考评，关系到的医院的医疗质量。
一、住院病案首页填报完整率
1.定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
2.计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数/?检查出院病案总数×100%
病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和/n 份病案首页全部必填项目总数×100%
3.意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率
1.定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
2.计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数/检查出院病案总数×100%
3.意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs/DIP这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要诊断编码正确率
1.定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
2.计算公式：主要诊断编码的正确率= 主要诊断编码的病案数/全部病案诊断编码×100%
3.意义：主要主要诊断编码的正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院医疗机构绩效评估均具有重要意义。
四、主要手术及操作选择正确率
1.定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
2.计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数/检查有手术及操作的出院病案总数×100%
3.意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
五、手术及操作编码正确率
1.定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。
2.计算公式：手术及操作编码正确率= 手术及操作编码正确的病案数/检查有手术及操作记录的出院病案总数×100%
3.意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。编码员应当根据国际疾病分类规则对临床实施的手术操作准确编写ICD-9-CM-3手术操作代码。
六、其他诊断填写完整正确率
1.定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
2.计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数/检查出院病案总数×100%
3.意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs/DIP）客观准确的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
七、其他诊断编码正确率
1.定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
2.计算公式：其他诊断编码正确率= 其他诊断编码正确的病案数/检查出院病案总数×100%
3.意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs/DIP分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
八、病案首页数据质量优秀率
1.定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。
2.计算公式：病案首页数据质量优秀率=病案首页数据质量优秀的病案数/检查出院病案总数×100%
3.意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据填报质量的主要指标。医疗机构应当对住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。
九、医疗费用信息准确率
1.定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
3.计算公式：医疗费用信息准确率= 医疗费用信息准确的病案数/检查出院病案总数×100%
3.意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费用信息。
十、病案首页数据上传率
1.定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。
2.计算公式：病案首页信息上传率= 上传首页数据的病案数/同期出院病案总数×100%
3.意义：病案首页数据上传率是?反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
附件：1.住院病案首页必填项目列表
2.住院病案首页数据质量评分标准
(文）原石家庄市医疗保障局 安国彦
