——— 石家庄市裕华区医保局长谈医保
医保基金是人民群众的“保命钱”，是医保制度运行和可持续的物质基础，其使用安全涉及广大群众的切身利益。裕华区医保局自2019年1月11日正式挂牌成立以来，在区委、区政府正确领导下，在省、市基金监管总体部署下，认真贯彻落实党和政府的医保基金监管政策，以零容忍态度重拳出击欺诈骗保行为，守护医保基金安全。
一、多措并举，构建医保基金长效监管机制
（一）加强协议管理。
对定点医药机构按照“谁签协议谁负责”的方式推进协议监管，通过采取现场检查与线上监管、人工检查与智能监控、全面排查与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对两定机构履行协议情况的检查稽核。
（二）积极探索多方参与下共同治理。
一是建立多部门配合机制，与区公安、卫健、审计、市监、民政、司法、财政、人社等八部门积极协调，明确主要职责和工作要求，制定工作制度，联合出台辖区《医疗保障基金监管工作联席会议制度》，根据工作需要适时召开联席会议，统筹协调医保基金监管工作，分析研判医保基金监管形势，促进部门协作配合、信息共享。
二是发挥医保专家库的专业化作用，建立由医学、药学、信息、财务等多学科组成的医保基金监管专家库，协助分析定点医药机构疑点病历、核查可疑违规医药机构；参与新增医药机构检查、智能审核规则等。
三是开展第三方监管创新试点。积极引入第三方商业保险公司等第三方力量，参与飞行检查、案件核查等工作，通过医保和商保合署办公，探索第三方协同监管，规范机构诊疗行为。
四是发挥社会监督力量，建立健全医保基金社会监督员制度，聘请辖区内20名有一定影响力且热衷于医保工作的社会人士担任基金监管义务监督员，对定点医药机构、医保经办机构和参保个人的基金使用行为进行全方位监督。
二、强化宣传教育，广泛凝聚社会共识。
首先以每年4月份基金监管集中宣传月活动为抓手，组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”等主题的打击欺诈骗保宣传活动，通过播放宣传动漫、悬挂宣传标语、发放宣传品、设立咨询台现场答疑等形式，进一步深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保政策，强化定点医药机构及参保人员法制意识，实现源头防范、强化管理、净化环境、有效震慑欺诈骗保行为。
其次适时以媒体曝光的诈骗医保基金案件为鉴，采取“到人、管用、有效”线上线下相结合的形式开展警示宣传教育，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，充分发挥震慑警示作用。
最后严格落实举报处理暂行办法，通过公众号、经办大厅宣传栏、两定机构收费窗口等平台发布公开征集违法违规线索公告，强化举报处理，促进群众和社会各方积极参与监督，全力营造一个讲诚信不想骗、靠法治不敢骗、智能化无处骗、各种形式监督检查无法骗的基金监管社会生态。
三、坚持常态监管，巩固打击欺诈骗保高压态势。
（一）精心组织两定机构开展自查整改。对辖区内签署协议的医药机构（今年医疗机构签署101家、零售药店签署103家），我局多次召开了医药机构座谈会及警示教育约谈大会，对两定机构自查整改的内容、时间段、完成的时限及自查报告上报节点都作出了明确要求，并要求其建立自查台账，定期上报。
（二）开展两定机构全面排查。
一是定期组织专家对检查人员培训，全面梳理排查以往监管工作中不足之处及薄弱环节，边检查，边总结，不断提升监管水平；二是充分运用两定机构年度考核结果，确定监管等级，实行分级分类监管（今年A级医药机构177家、B级25家、C级2家、D级0家）；
三是对部分定点医疗机构开展飞检违规问题整改“回头看”工作，对未整改到位的医疗机构公开曝光，真正做到查处一家，规范一批，警示一片；
四是制定全年监管计划，按照时间节点对机构有序推进全面自查工作，综合运用监管“六字方法”（“看”“问”“导”“析”“防”“处”），重点对基层医疗机构串换项目、虚假收费、分解收费等情况进行检查，深入开展日常监督检查“不留死角”，做到自查自纠全覆盖；
五是是对有住院资质的医疗机构开展病历抽查，从专家库中抽调专家核查病历上千余份，确保病历抽查全覆盖；
六是聚焦血液透析骗取医保基金等重要领域，聘用第三方重点针对重复收费、分解收费等九方面问题，对开展血液透析的医疗机构进行核查；
七是对风险隐患较高的基层医疗机构与其他区县开展交叉互查，促进监管从“治标”向“治本”方向转变；
八是坚持依法监管，在协议监管中发现医药机构有违反《条例》的违规行为，及时启动立案调查，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度；
九是针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。近三年累计检查定点医药机构600余家次，解除医保协议1家，暂停医保协议15家，行政处罚6家，追回医保基金三百六十万余元，行政罚款八万一千余元。
四、依托信息技术，提升基金监管科学化水平。
一是充分运用大数据分析系统，对机构的医保数据进行初审，及时锁定可疑线索，并制定疑似违规约谈机制，找准问题，通过约谈机构、实地检查等方式，对线索逐一核查、限期清零，确保精准发力；
二是充分利用“床位监管系统”监管住院患者4000余人次，突击夜查18家有住院资质的定点医疗机构，清查在院病人五百余人，做到全覆盖无死角，对上传超时且反馈不合理的信息严肃处理，警示约谈10家机构，扣罚16万余元，有效杜绝了机构挂床住院等问题。
三是充分使用医保智能审核系统，与医疗机构在线交互信息、反馈审核结果，推动医保监管由单向管理向双向互动转变。据统计，智能审核系统上线以来，累计审核扣款医疗费用5万余元，同时促进了医疗机构加强医疗行为管理，实现了辖区机构违规行为的发生率较往年同期大为减少。
经过不断探索实践，裕华区医保在基金监管方面取得了显著成效。下一步，我区将再接再厉，着力从“深入推进医保监管法治建设”“进一步健全医保监管制度建设”“大力提升医保监管现代化治理能力”“积极引导各方有序参与医保监管”等多个方面推进新时代医保监管。
