党中央、国务院高度重视医保基金安全，持续加大医保基金监管力度。国家医疗保障局组建以来，2018年至2021年，通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常核查，全国累计检查定点医药机构240万家次，处理115万家次；到2021年底，国家医保局共开展飞行检查160组次，检查定点医药机构336家。今年5月31日，国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，7月8日正式启动本年度飞行检查，在全国持续保持打击欺诈骗保的高压态势和震慑力。
在我国的社会保障体系中，医疗保障肩负着解除全体人民疾病医疗后顾之忧的重要职责，直接关乎所有人切身利益，医疗保障基金安全是医疗保障制度健康持续发展的根本条件，维护医疗保障基金安全既是相关主体的法定责任，也是维护全民公共利益的政治责任与社会责任。
随着医疗保障制度改革的持续深化，医保部门在基金监管上也要应时而动、顺势而为。随着我省职工门诊共济保障、DRG/DIP支付方式改革的推进，“省内无异地”的实施，我们应该及时调整监管规则和方法、内容和重点，做好对定点医药机构使用医保基金情况的监管。
一是深入做好常态监管。制订并按照年度监管检查计划，根据检查清单、医药机构分级分类、举报投诉问题线索和转办及协查案件等深入开展对定点医药机构的日常监督检查，做好有因监管和常规监管。梳理有关医保文件的政策规定，对基金使用过程中容易发生“跑、冒、滴、漏”的风险点，建立检查清单，加强日常监督检查和专项检查。
二是用好飞行检查、大数据筛查。根据国家医保局的要求，要在国家医保局现有基础上维护建立并完善有本地特色的智能监管知识库和规则库，用好医保大数据监管系统，提升医保智能监控水平，提升监管智能化。在数据分析等基础上，结合定点医疗机构特点，开展飞行检查，提高医保监管的针对性和有效性。
三是坚持依法监管。依据《社会保险法》，深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，严格落实省协议管理办法、行政执法公示制度等国家、省、市有关医保基金监管领域法律法规规定，做到依法依规查处。对典型案例等，根据要求，做好公开曝光，强化警示。对医保政策法规，创新渠道做好宣传，以及发挥好基金监管社会义务监督员的积极作用，倡导全民参与，提高基金监管效率。
定点医疗机构作为医保基金使用的主要参与方、为参保患者提供医药服务的主体，在新形势下尤其是《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，可以考虑从以下方面提高院内医保管理水平，提高医保基金使用效率，避免碰触医保基金监管红线。
一是加强医保法律法规学习。构建畅通、高效院内医保政策宣传教育网络，常态化组织医务人员进行医保法律法规和政策知识学习，制订切合临床实际、迎合临床需求的学习计划和培训内容，加大政策宣传力度，增强政策宣传深度，提高医务人员认识，促进医务人员主动学习医保知识，在日常诊疗中主动遵守医保法律法规规定和服务协议约定，主动防范违规违约风险。
二是科学建立个人履约评价机制。在充分考虑临床工作实际基础上，结合本医疗机构实际，探索建立完善医务人员包括但不限于遵守医保管理规定、履行医保医师职责等内容的评价模型，并完善医保医师院内考核管理，强化医务人员在提高医保基金使用效率、维护医保基金安全中的参与意识、主体意识，促进医务人员严格约束“处方笔”，自觉规范使用医保基金，净化行业生态。
三是强化医保科室职能。医疗机构内设的医保科室，既是定点医疗机构内部的医保管理部门，也是各定点医疗机构内部正确解读医保规定、接受参保患者政策咨询解答、受理投诉解决问题、医保业务办理的窗口。医保局组建以来，医保科室的职能也随之不断发生变化，不断增加新内容，提出新要求，医保支付方式改革的推进又将医保科室推向了医院管理的前沿，在原有日常业务基础上对医保科室的综合管理和沟通协调能力要求都达到前所未有的新高度，因此，需要进一步厘清并强化医保科室职能，最大化发挥其在提高院内医保基金使用效率上的积极作用。
医保基金是大家的“治病救命钱”，全民参保的今天，我们每个人都是医疗保障制度的参与者和受益者，基金安全关乎每个人的切身利益，只有定点医疗机构和医保部门、参保人员一起努力，共同筑牢医保基金安全底线，才能共同管好、用好医保基金，保障医保基金的可持续。
石家庄市医疗保险管理中心 苏永亮
