摘要：国家医疗保障局的成立结束了医疗保障“九龙治水”的局面，现阶段我国的医疗保障事业也进入了提质发展的新阶段。随着国家打击欺诈骗保力度的不断加强以及支付方式改革的深入推进，“价值医疗”这一概念被提出。价值医疗被卫生经济学家称为是最高性价比的医疗方式，倡导医院从按服务付费向按结果付费过渡，被认为是医院转型发展的新方向。在新的制度背景和时代背景下医院只有主动作为，积极适应，从“粗放式”的管理模式向“精细化”管理模式转变，才能促进医院可持续发展，最终实现医保、医院、患者三方的和谐共赢。本课题运用企业管理中的SWOT分析法从医院的内部优势、劣势，外部环境的机会、威胁四个方面综合分析，提出医院只有采取SO战略，即在保持区域优势的基础上抓住支付方式改革带来的机遇，继续改善医疗服务，提升患者的就医体验，并在此基础上转变观念，走医保精细化管理之路，才能最终实现医院最优发展战略。医院医保精细化管理体系的构建需要从建立医保MDT管理模式、做好提质控费，建立精准绩效考核体系、数据助力领跑，提升信息化建设水平等多方面着手。
一、价值医疗提出的背景
（一）制度背景
2018年3月，全国人大审议并通过了国家机构改革方案，组建国家医疗保障局引起社会高度关注。国家医保局于5月31日正式挂牌成立。新机构整合了原来分散在各个行政部门的医保相关职能，医疗保障“九龙治水”局面终结。医疗保障局实现了定价、采购、支付和监督于一身的“四权合一”，有助于统筹推进“三医联动”改革，更好地保障人民群众病有所医。国家医保局既要确保医保基金合理使用、安全可控，又要不断提高医疗保障水平，必然将监管重点从以前单一控制费用转变到医疗费用和医疗质量双控制。在新的制度背景下，对医疗机构的医保管理水平提出了更高的要求。
（二）时代背景
我国医疗保障的发展阶段已经从最初的建制度、扩覆盖面转移到提质量的阶段。随着我国医疗卫生事业的不断发展,医疗技术和医疗设备的不断更新,人民群众的医疗保健需求不断增长，导致医疗费用不断上涨。医疗费用的上涨不仅增加了群众就医负担,也给医保基金的支付造成较大压力。国家医保局通过对药品耗材的集中招标采购，有效降低药品耗材采购成本，提高了医保基金的使用效率。同时，通过对医疗服务行为的强有力监管，促进医疗费用合理增长，切实减轻群众负担。推动医药服务供给侧改革取得新进展。群众医药负担历史性下降，国家集中带量采购6批234种药品、平均降价53%，集采2批耗材、平均降价超80%，整合全国需求谈判议价将250种新药纳入目录、平均降价超50%，累计降低药耗负担超5000亿元。优质药耗可及性显著提升，每年动态调整医保药品目录，4年累计调入507种、调出391种，目录内药品数增至2860种，拓展定点零售药店作为供药新渠道，救命新药获取更快、更价宜、更便利。集采品种中使用高质量药品的患者比例从50%提高到90%以上。医药行业生态系统性重塑，持续挤压药耗虚高价格水分，叠加医疗服务价格改革，有效净化行业生态，初步理顺补偿机制，医药产业研发投入大幅增长。
打击欺诈骗保力度再上新台阶。2018年以来，连续3年全覆盖检查、连续4年专项整治，累计检查定点医药机构超240万家次，处理近115万家次，曝光案情12万件，追回基金583亿元。行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制不断优化。法治建设取得突破，出台实施首部医保行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高，全国已建立155个专职监管机构。长效机制初具雏形，建立举报奖励制度，仅循国家医保局收到的线索就查处7.6亿元；集中宣传月活动累计举办各类警示教育、培训会1.9万余场，涵养共同守护医保基金安全的社会氛围。医药价格和招采信用评价制度实现企业守信承诺全覆盖，有力震慑医药企业行贿行为。
医保支付方式改革是提高医保服务及质量的重要手段及有效措施。对于医保支付方式改革，2021年三件大事具有里程碑意义：一是国家医保局101个城市DRG/DIP试点收官，全部开始了实际付费；二是国家医保局下发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，部署“十四五”期间全面完成DRG/DIP改革任务。《计划》表明，将加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效。根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在2019年至2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排，以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费，鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。具体到统筹地区内，应按照三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。病种入组率每年进度应分别不低于70%、80%、90%，最终全面覆盖（原则上达到90%）。三是国家医保局召开第一届DRG/DIP付费大会，超过200万人线上线下参加，媒体广泛深入报道。如此，DRG/DIP改革的实践准备、政策准备、舆论准备、工作准备都取得重大突破，实施工作进入快车道。医保新时代给医疗机构带来了新机遇和新挑战。在此背景下，医疗机构需要主动适应新形势、展现新作为。
（三）价值医疗的概念内涵
1.价值医疗的概念
“价值医疗”（Value in Healthcare）一词最早在2016年世界经济论坛（WEF）就提出来了，中国政府联合世界银行、世界卫生组织发布了《深化中国医药卫生体制改革—建设基于价值的优质服务提供体系》，标志着价值医疗在中国“诞生”。价值医疗是以最少的成本获得最大的医疗价值，被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”。价值医疗提倡医院在治病救人的同时，将患者的医疗费用、治疗效果和社会需求最大限度地考虑进来。从而为病人提供高价值的服务，同时也将有利于医疗费用控制。
2.价值医疗的内涵。
首先，价值医疗强调患者治疗总成本不但包括了医疗费用等直接成本，还包括了时间成本、精神成本、交通食宿陪护等间接成本。因此，患者总成本控制是一个综合概念，要考虑到直接与间接成本，货币成本与非货币成本。其次，价值医疗认为必须结合病人的社会性，确立一个病人的预期效果，预期治疗效果不仅包括病人对诊疗过程、医疗行为以及治疗结果的感受，还包含安全感、舒适感和尊严感的提升。最后，在患者需求方面，价值医疗不仅仅是关注对身体疾病的诊治，另一方面，也致力于给予病人精神慰藉，缓解心理压力，照顾患者身心康复。
价值医疗核心是提倡医疗的“性价比”，其医疗支持是适宜医疗技术。所谓适宜医疗技术，就是针对病人，根据病人的需要，施于符合病人（病情、年龄、性别、生活习惯、经济基础等等社会性）的治疗，而不是盲目最求高精尖、高大上之类的探索性、研究性手术治疗。价值医疗可以简化为一个分子式：分子是医疗的疗效和患者的健康产出；分母是为此支付的总量成本。数值越大，则价值越大。为增加价值，一是着眼于提高产出，一是着手降低成本。前者涉及供给端改革，务求实现更有效的医疗服务、更大的患者满意度，更高的健康水平；后者则涉及支付端改革，以期降低医保基金与患者的负担。
价值医疗也可以看做一个循环，其中患者考虑的是治疗效果和治疗体验，医疗机构思考的是如何体现医疗服务的价值，对于医保方来说，就是控制和有效使用‘医保基金池子’里的钱。这也意味着，医院“有病人就能挣钱”的时代即将过去，在“比较效用”的影响下，医院的盈利空间在被持续压缩，一大趋势是医院开始从按服务付费向按结果付费过渡。因此价值医疗被认为是医院转型发展的新方向。
二、实现价值医疗的SWOT分析
SWOT分析法也称态势分析或优劣势分析法，用来确定组织自身的竞争优势、劣势、机会和威胁，从而将组织的战略与组织内部资源和外部环境有机的结合起来，从而寻找最佳战略组合的一种分析工具。河北省儿童医院面对价值医疗和医保支付方式改革背景，运用SWOT方法从优势(strengths)、劣势(weaknesses)、机会(opportunities)和威胁(threats)四个方面进行分析，以寻求实现医院可持续发展的最佳发展战略。
（一）优势
1.河北省儿童医院的规模、技术水平和学科建设。河北省儿童医院隶属于河北省卫生健康委，是集医疗、教学、科研、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合性儿科医院，河北医科大学附属医院。医院先后获得国家爱婴医院、全国百姓放心示范医院、全国医药卫生先进集体、国家构建和谐关系示范医院、百佳医院、河北省先进集体等众多荣誉。2019年以来，医院狠抓质量，规范管理，又先后获得国家群众满意的医疗机构、改善医疗服务示范单位、全国模范职工之家、全国巾帼文明岗、全国巾帼建功先进集体、河北省政府质量奖（个人奖）、河北省基层平安建设先进单位、河北省医疗保障工作先进集体等多项荣誉称号。河北省儿童医院是国家首批罕见病诊疗成员单位。医院拥有临床专业科室39个，医技专业科室10个。其中1个国家临床重点专科，4个省级临床重点专科，2个省级医学重点学科，2个省级医学重点发展学科。医院拥有10个省级医疗中心和11个培训基地。成立了全国首个省级一级儿科学会——河北省儿科学会，充分发挥了儿科龙头引领作用。
2.河北省儿童医院注重患者就医体验，把患者的就医满意度放在首位。近年来医院高度重视患者就医体验的改善，不断推出新举措，始终把“患者满意度”作为医疗工作的出发点和落脚点。2019年，医院被国家卫生健康委医政医管局评为“群众满意的医疗机构”。2021年1月10日，国家卫健委召开改善医疗服务典型经验交流总结大会，总结了六年来改善医疗服务取得的成果，河北省儿童医院党委书记荣获“2020年度改善医疗服务突出贡献工作者”，这充分肯定了省儿童医院在改善患者就医方面所取得的成绩。
为及时解决患者就医中存在的不合理、不科学的问题，医院制定印发了《河北省儿童医院改善患者就医体验专项行动工作方案》，成立了工作小组，明确了指导思想，制定了工作目标，确立了10个方面的具体工作。为有效应对季节性就诊高峰，完善医保报销与咨询，多种方式线上、线下的预约，就诊流程进一步优化，标识更加准确丰富等30多个与患者就医相关的问题得到改进。
在抓管理过程中，大力支持医疗技术的求实创新，不断攀登医学高峰。医院坚持把业务基础扎实、上进心强的年青骨干医生送到国外和北京、上海等地进修，开阔视野，交流学习技术；请北京儿童医院集团内专家和其他全国知名专家到院开展查房、手术和授课，解决遇到的疑难杂症，开展传帮带工作；不断加大国际间的学术技术交流，定期组织专家进行互访。为有效应对新冠肺炎疫情对开展国际交流的影响，今年医院专门开通了与美国、加拿大等国家儿童医疗机构的线上会诊，为改善患者就医奠定了良好的技术基础。
以人性化服务，让患者方便满意。对门急诊就诊全流程进行了重新设计，对诊疗区、检查区、候诊区进行了重新定位和布局。进一步规范和改善就诊流程，统一科室标识，在医院显要位置张贴指示牌、就诊流程及就诊须知等，方便患者到医院后能更顺畅地就诊，做到了标识指示明显易看，门诊布局科学易找，就诊秩序合理易维护。结合医院实际，出台了《关于严禁推诿、拒收、转介患者有关规定》，以保障患者就医权益。为缓解就诊高峰排队时间较长问题，医院依据季节变换、疾病发病情况合理调配医疗资源，推行弹性工作制，各科室科学调整门急诊、病房及药房医务人员排班，保障医疗秩序平稳有序。
以信息化建设，推进患者就医便利。实现让信息多畅通，让患者少跑路、少等待。医院进一步推进预约诊疗工作，不断拓展预约挂号平台，启用了7种预约挂号服务。大力推行电子健康卡，简化办卡流程，持电子码可实现就诊、检验检查、打印结果、取药等多项功能，减少患者等候时间。为应对疫情影响，医院搭建线上健康咨询平台，指定专家为有需要的患者提供免费咨询，促进了医院、医务人员、患者之间的有效沟通。平台上线以来，已为近五万余名患者提供服务，对患者家属进行了答疑解惑。积极开展国际远程医疗服务，与意大利、澳大利亚、美国等国专家建立友好合作关系，让孩子在家门口享受到国际专家的会诊。
作为河北省内地位领先的专科儿童医院，河北省儿童医院无论从医院规模、技术水平和医院学科、专科建设以及患者满意度上在区域内都具有优势。承担着全省儿童医疗、教学、科研、康复、急救、预防保健和提升全省儿童卫生健康水平等任务。
（二）劣势
1.医院管理理念需要转变，管理能力需要提升。推行医院精细化管理的前提，就要从观念上摒弃粗放式管理的习惯和想法，做到解放思想、精益求精。精细化管理理念首先是对传统的医院管理观念的冲击。其次，医院领导干部和中层干部，既是推进精细化管理的策划者，又是落实精细化管理的执行者和实施者。是否具备精细化管理能力，在很大程度上制约着精细化管理的成败结果和顺利推进。因此，管理干部必须不仅需要从思想认识上重视，关键还要提高管理能力。
2.尚未建立有效的医保监控系统，信息智能化水平较低。随着医院医保精细化管理程度的相应提高，医保相关工作已非仅靠人力可完成，信息系统的建设在现代医院医保管理中的重要性越来越突显。为切实提高医院医保监管信息化水平，医院应将各项医保政策、医保目录、收费规则等以规导入信息管理系统，形成医院医保专用知识库存。通过实时在线分析功能，坚持未雨绸缪，防患于未然，对违反政策的医嘱、收费等进行实时预警或控制，从而方便临床及管理部门及时发现问题并采取措施进行纠错与完善。这样做，既实现了高质量的智能化管理，又能将医院医保工作人员从繁重的重复性工作中解放出来，使医院医保精细化管理落到实处。而目前院内医疗行为的监督、检查工作大多靠院内医保部门或上级医保部门被动检查完成，信息系统支持率低。
3.临床一线主动出击意识不强。新的时代背景下，医保的支付方式已然发生了一些变化。支付方式改革离不开一线临床的积极响应和密切配合，但是作为改革的执行者和实施者，大部分临床科室对医保支付方式的变化缺乏认识，或者认识不深。认为支付方式是医院层面需要考虑的事情，临床科室只需要做好临床诊治。只低头拉车，不抬头看路，没有把科室设身处地的参与到支付方式改革中去，缺乏主动控费和寻求改变的意识。
（三）机会
1.从“数量型”向“质量型”转变。现行医保支付结算按照项目付费的制度，医院要靠多看病人和多做项目的数量驱动，医院才能获得更多的收益。而DRG/DIP支付方式则不同，结合不同病种的疑难风险程度，是基于“预付费”，等于给每个病种设置了最高收入线。医院要获得好的收益，不能再靠收住患者的数量和做项目多少，而需要靠医疗服务技术水平。技术难度大、风险程度高的病种，医保支付结算水平就高。倒逼医院从“数量型”驱动向“质量型”驱动转变。
2.从“增收驱动”向“成本驱动”转变。传统的结算方式，医院从收益最大化角度，不做项目就没有医保收入，追求收入的粗放式增长。诱发医院过度检查、过度治疗、过度用药。医院管理与医保支付制度相契合，追求粗放式的收入增长方式。而DRG/DIP支付方式，给每个病种设定了收入的上限，向“价值医疗买单”，病种增收驱动路径被切断，倒逼医院更加关注医疗服务技术价值、成本优化价值、患者满意度等以提高医院的竞争优势。医院绩效也必然与时俱进，针对优势病种、适宜病种、劣势病种，给予差异化的激励，促进病种结构调整，推动学科建设能力提升。
3.从“费用控制”向“病种结构”转变。传统的医保结算方式在按项目付费的基础上结合次均费用考核，在一定程度上导致医院为了降低总体次均费用水平，降低门槛收治轻症患者住院来抵充平衡，而对住院周期长的或者患有重大疾病及疑难病症的患者不敢收治。DRG/DIP付费方式激励医院收住符合自己功能定位的病种，引导科室挑战疑难重症病例，将常见病、非急性发病期的患者转诊至下级医院，承担起大型公立医院的社会责任。使得医院更加关注病种结构调整、学科能力的建设以及医疗服务能力的提升。
（四）威胁
1.区域总额预算，存在“内部人”竞争。DRG/DIP付费方式是基于区域预算总额控制，通过区域总额预算打包，参考区域内DIP组数及数量，战略性购买区域内所有医疗机构的医保住院患者服务，形成战略购买“基金池”。区域内各医疗机构在这个基金池中“抢蛋糕”，倡导的是区域医疗机构之间相互竞争，通过竞争提高医保基金使用效率，通过竞争倒逼医院内部运营机制改革到位，具有明显的激励强者及鞭策弱者的作用。对于医疗服务能力强和管理水平高的医院就会在改革中处于优势，而医疗服务能力差和管理水平低的医院就会处于劣势。
2.区域竞争的表现。第一，病组数量竞争。入组数量的多少反映医院DIP病组覆盖广度，医院会更加关注DIP病组数量的多少以及病组覆盖广度，这将直接影响到医院的DIP收入。第二，医疗服务能力竞争。医院不仅要关注DIP“量”的多少，更要关注DIP“质”的高低。DIP病种结构及收治病种的难易程度反映出医院的医疗服务能力，分析医院病种组合的高、低分值病种构成情况，打造医院学科建设和提升医疗服务能力是影响医院收治病种组合的核心竞争力。第三，DIP成本优势竞争。DIP是基于预付打包付费，在医疗服务能力趋同的情况下，成本消耗越低的医疗机构收益就越高。
河北省儿童医院SWOT分析一览表
| S:1、医院规模、技术水平和学科建设在区域内具有优势 2、医院注重患者满意度和就医体验 | W:1、管理理念和管理能力有待提升 2、信息系统支持率不高 3、临床主动意识需增强 |
| O:1、实现质量型转变 2、实现成本驱动的转变 3、实现病种结构的转变 | T:1、存在区域内的竞争 2、病种组合、医疗服务能力及成本竞争 |
通过SWOT分析法，分别从医院内部存在的优势和劣势以及面对外部环境的机会和威胁四个方面分析，在价值医疗和支付方式改革的大背景下，医院的最佳发展战略为SO战略，即在保持区域内儿童诊疗优势的前提下，继续改善医疗服务，提升患者的就医体验，并在此基础上转变观念，走医保精细化管理之路，抓住医保支付改革的机遇，取得区域内竞争的领先地位。
三、精细化医保管理模式
价值医疗给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，医院增收遇到“天花板”瓶颈，倒逼医院必须从“粗放式”向“精细化”管理转变，提高效率、提升质量、降低成本，向管理和服务要效益。医院可以充分利用医保支付方式改革对医院内部运营进行精细化管理，如通过对医院的数据质量、病种成本单价、病种成本结构、医疗行为等进行监测分析，提高数据质量，控制病种成本，优化成本结构，规范医疗行为，重点选择比较优势病种和专科方向进行重点发展，以提高医疗机构的运营效率，由粗放型管理向精细化管理转型。
（一）精细化管理的概念
价值医疗的实现要求医院的医保管理必然走向精细化管理之路。精细化管理是一种理念，一种文化。它是源于发达国家(日本20世纪50年代)的一种企业管理理念，它是社会分工的精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。近年来，各地医院的医保部门也在进行一系列的精细化管理的探索。如泰安市中心创新医保管理和服务模式，以智慧医院建设为抓手，充分发挥“互联网+”的优势，创新开展“点穴式”、“普惠式”、“嵌入式”、“菜单式”服务，促进了医疗、医保和医药紧密联动，进一步规范了诊疗行为，全面改善了群众就医感受，荣获“全国医院医保服务规范先进单位”。
（二）医保精细化管理的意义
1.符合医改对医院的要求。深化医疗卫生改革体制的意见中提出要规范医院的管理，推行属地化管理，加强医疗行业的监管，对所有医疗机构实行统一规划、统一准入、统一监管，依法规范社会办医疗机构的从业行为。另外，还要加大对非法行医、不合格医疗行为的惩罚力度，加强对社会医疗机构的各项监管。推行医院医保精细化管理能够加强医保工作的管理制度，规范医疗服务行为，控制医疗费用的合理增长，使医院医保工作符合医改的要求。
2.加深患者对医院的认可。随着人们维权意识的增强和其他各种因素的催化，医患关系日益紧张。获得患者的认可和满意也成为大多数医疗机构工作的重点。医疗卫生体制改革意见中提出要加强公立医院的精细化管理、推进便民惠民服务，最大力度地保证人民群众的利益。医院的医保工作做得越精细化，政策执行得越到位，得到人民群众满意的可能性就越大，也就更能得到人民群众的认可。
3.推动医院的可持续发展。医疗卫生体制改革建议中提出，各医院要因地制宜，紧密结合自身实际，推进医院的创新发展。医院要创新管理方法，就要紧跟时代的发展，医院医保的精细化管理符合医院管理办法的创新。提升医院管理水平，加强群众对医院的认可，医院的社会效益和经济效益都会得到提升，医院就会得到进一步的发展，良好的发展会带来更高的效益。因此，医院医保的精细化管理能够推动医院的可持续发展。
（二）精细化医保管理模式的构建
1.加强组织建设，建立医保MDT管理模式。精细化管理的落实需要有组织的支持，必须要建立严密、科学和细化的组织架构。新形势下，医院内部的医保管理工作仅依靠医保单个部门无法完成，需要多个职能科室联合运作。医院可以借鉴临床多学科合作诊疗模式，建立健全专业化、规范化、精准化的医保管理MDT团队。为了医保日常管理的规范性，医保基金监管的有效性，医保支付方式改革的可行性，为更好地践行管理MDT，可以在院内成立相应的医院医保工作小组，由院领导担任工作小组组长，医保部门负责牵头，联合财务部、绩效考核处、医务处、护理部、信息处、药学部、医学装备处、各临床科室等多部门全链条的无缝连接、密切配合开展医保工作。全员动员，多方联动，合理分工，有序推进，做到条条有依据，事事有人管。使医保提质控费、合理用药管理、病案首页质量控制、信息化建设等各项工作有机融合，协同促进，发挥“1+1＞2”的聚力效应。构建医保管理扁平化新模式，探索医保精细化管理新常态，确保医院医保工作管理制度化、规范化、精细化。
2.做好提质控费，建立精准绩效考核体系。
（1）提质控费客观上就是要求医院增强成本管理的意识，主动加强对医疗服务的成本计算、控制、分析和考核，以促进成本降低。一方面要对比同一疾病不同诊疗组之间的药品、耗材、检查等各类成本，对于人均药费、材料费、治疗费高的诊疗组，做出合理预警。另一方面要引导临床回归医疗本质，合理诊疗、合理控费，加强成本管控，做到同病同价同质，保障医保患利益。
（2）建立DIP下的绩效考核体系。以RBRVS工作量为基础，体现医生医疗服务项目技术难度，风险程度及项目耗时。引入DIP相关指标，综合评价医生医疗服务能力，效率和质量，医保结余部分适当奖励，引导科室控制费用，节约成本。结合RBRVS、DIP、KPI与成本等多个管理评价工具，建立面向工作量、资源消耗和质量导向的精细化绩效考核管理体系。
（3）基于各个学科的特色和发展目标，构建科室价值评价体系，基于岗位职责和对应科室的发展目标构建岗位价值评价体系。根据岗位的工作经验、知识技能、专业难度和环境特征等建立岗位权责、影响、工作沟通、复杂性和强度等评价指标。体现不同岗位之间价值与工作量和技术含量差异，实现员工个人之间多劳多得，优绩优酬。并且通过月度工作量及关键指标考核，促进各科室关注病组结构调整、科室效益提升以及技术进步，从而实现科室目标与医院整体目标的对接，并做到科室之间、岗位之间绩效工资预算的合理性。
3.数据助力领跑，提升信息化建设水平。
（1）随着医保制度的不断完善以及医保政策本身的复杂性，医疗机构不仅需要信息网络进行流程化管理，更需要以此为基础，采用信息技术手段来约束和规范医疗行为。面对DRG/DIP支付改革，对医院数据治理能力提出了较大的挑战和冲击，医院需要加大力气进行大数据智慧管理平台建设转型。依托信息平台，强化数据的协同共享，让信息多跑路，实现临床与管理系统间的互联互通。
（2）构建医保智能控费系统。DRG/DIP支付改革落地实施，医院的收入增长由原来的多劳多得向优劳优得转变，如何在病案结算前准确预知医保结算金额，如何避免医保违规问题造成的费用损失，医院需要建立医保智能审核和费用管理系统。智能审核系统可以构建本地医保监控规则，在开立医嘱时监控预警，在执行医嘱事中干预，事后开展医保审核扣款数据筛查分析，基金使用情况分析，从而建立医院长效自查审核规则。实现“事前提醒—事中干预—事后审核—反馈完善”的全流程监管机制。费用管理系统可以实现预分组预结算，事前实时预知可能的DIP分组以及支付标准参考，对于超额病例事前事中预警，并通过对费用结构分析对控费效果进行评价，指导临床优化临床路径，合理分配医疗资源。
（3）构建智慧病案管理系统。面对DRG/DIP支付改革，病案首页质量将很大程度上决定医院医保结算收入，病案室做好事前、事中病案质控的压力增大。如何在病案上传医保前排查病案编码问题，提高病案编码的准确性及合理性，保障入组率。需要建立病案首页质控系统和智能编码系统，做到临床、中间环节、病案首页、医保结算清单全流程质控管理。
（4）构建医院成本运营系统。在医保支付方式改革、公立医院加强运营管理、医院高质量发展等一系列政策下，我国价值医疗已见雏形。在新的价值导向下，提升医院的运营效率，降低医院的运营成本，将成为医院高质量发展的重要途径。如何核算清楚成本，如何确定医院成本管理的流程，如何制定成本管控的措施。医院需要构建成本运营系统，可以开展科室成本核算、项目成本核算以及DIP成本核算等以完成耗材、药品、人力、专科、专病等成本分析与诊断。通过成本管理实现对医院经济活动计划、执行、实施、评价（PDCA）的全过程资源管理。分析医院的学科经济效益和社会效益，优化诊疗行为，实现医院效益的最大化。
（5）构建医院活力绩效系统。针对外部政策以及内部需求对医院运营管理的挑战，将绩效考核作为切入点，搭建以工作量评价为基础，融合成本管理、DIP运营管理的现代医院绩效考核系统。促进收入分配更科学、公平，实现效率的提高和质量的提升。
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河北省儿童医院 张欢 尹红叶 高凡 毕秋颖 王海萍 赵晶 李晨
河北省医疗保障局2021年度研究课题
课题名称《价值医疗下定点医疗机构医保精细化管理研究》
立项编号：JYB210503
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