摘要：在对我国现行医疗保障体系概况进行分析基础上，解读多层次医疗保障体系构建中存在的问题，并对多层次互联互通的医疗保障体系的保障措施进行详细分析，以确保医疗保障体系能更加完善，公共服务更加高效能。
关键词：多层次；医疗保障体系；互联互通
《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”,标志着健康中国已成为国家的战略性目标，未来国家需在“大卫生观”、“大健康观”下提高全民健康水平，并为全国人民提供连续性能覆盖全生命周期的最全面周到的健康服务及健康保障。健康保障是一个整体性的概念，核心内容便是医疗保障体系。此次研究主要就健康中国战略医疗保障体系多层次互联互通机制问题进行简单阐述。
1 我国医疗保障体系概况
我国医疗保险制度是从1998年城镇职工基本医疗保险起步，此制度的建立标志着我国新型医疗保障制度的开始。从职工医保起到城镇居民医保建立，再到新农合的实施，医保改革已有20余年，我国的医疗保障制度覆盖面逐渐增大，保障水平逐渐提高，管理服务更加精准化，到目前为止已经形成了如图1所示的基本医疗保险框架图。截至到2020年底，我国全口径基本医疗保险参保人数达13.6亿人，参保覆盖面稳定在95%以上[1]，基本形成了全民医保覆盖。
2020年2月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》是新时代全面深化医保改革的纲领性文件，其强调要“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保障、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。[2]可见,在新医改新形势下,国家明确了我国多层次医疗保障体系内涵，指导下一步医改步入深水区工作的纲领方向。
2 多层次医疗保障体系解读
国内专家对多层次医疗保障体系有多种研究观点，结合《意见》内涵，笔者认同，余小豆、袁涛关于多层次医疗保障体系是指基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助和商业医疗保险等在内的多种医疗保障制度形式的统称，其“多层次”主要是指“医保待遇的补充叠加”。[3]由此分析我国多层次医疗保障系统由四个具体层次构成，四个层次共同构成了完整的、覆盖全生命周期的医疗保障体系，并实现了自基础性医疗到普惠性医疗再到兜底性医疗的民生保障体系。
第一层次，由基本医疗保障制度构成。此制度由国家举办，具有强制实施与公平原则。分为三部分：第一，基本医疗保险，这是体系主体部分，此部分覆盖人数及覆盖面积最广泛，受众最多，也是国家保障公民医疗权利的基本制度。第二，大病保险，是对年度医疗费用超出了封顶线的那部分费用做第二次报销，对于城乡居民来说，此制度又被称为城乡居民大病保险。对职工来说，大病保险可当作是医疗保险的延伸部分。可有效的减轻职工或居民的医疗负担，也是国家防止因病返贫的有效措施之一。第三，医疗救助，是一个社会救助制度，救助资金都源自财政的转移支付，功能是要对那些就诊有困难的人员进行适当资助。第二层次，由企业补充医疗保险制度所构成。此制度由用人单位举办，是企业给员工的福利，补充医疗保障制度使企业职工获得感增强，对职工的慢特性疾病费用有极大补偿作用，有利于加强企业凝聚力，形成企业合心力，提高企业竞争力。企业在购买补充保险时多以团体形式购买，相对费用支持可接受。第三层次，由商业健康保险构成。此保险多由个人购买，与个人保险意识紧密联系。虽然市场上商业健康保险品种繁多，但对于企业贡献大年岁长的职工超过一定年岁的人员和已患慢性疾病和突发重大疾病的职工，商业保险纳入性差，费用随年岁而增高。第四层次，由医疗互助及慈善公益捐赠所构成，为社会及市场化的医疗保障形式，群众自发性、互助性、参与性逐年增强。
上述医疗保障制度，构成了覆盖基础民生的，体现完整生命周期的全面性多层次保障体系，也成为国家民生保障体系中的一个重要组成部分。
3 多层次医疗保障体系建设机制中存在的问题
当前我国医疗保障体系发展还不成熟，还处于初级发展阶段，目前我国多重保障体系中存在壁垒，信息不能互联互通、制度不能互联互通。现在主要以第一个层次为主，而市场及社会所提供的商业健康险、医疗互助、慈善公益捐赠等还很薄弱，这些保障制度在医疗保险方面的补充作用还亟待加强。未来医疗保障体系应由政府包揽尽早让社会、市场、企业、个人作用充分发挥，释放国家财政负担，真正向多层次进行转型，只有这样才能满足国家不同层次人群的社会需求。
3.1 医疗保障制度需同医疗卫生体制改革配套进行
医疗保障制度得到落实需在医疗卫生体制改革下进行，需医疗即公共卫生服务体系、医药即药品供应保障体系、医保即医疗保障体系的配套改革，真正做到三医联动，但是当前三医联动改革的进展还存在不配套、不协调问题，改革还不够深入，这些对医疗保障功能及效果造成了严重削弱。使得居民医疗服务的性价比较低，患者没有较强获得感。近年来，国家大力推进对医疗保障基金的监督管理，促进医疗机构与医疗保障改革配套与监管结合。2021年国务院办公厅印发了《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确提出定点医药机构违规使用医保基金问题。
3.2 不同层次保障制度重复交叉，缺少互联互通机制
随医改的推进，国家医疗保障实现了多层次的纵横交错，但各层次的保险制度在保险责任定位还有保险责任承担上存在严重交叉。如基本医疗保险对保障水平欠佳人群建立了补充保险，也就是职工医疗的大额补助，还有城乡居民的大病保险，但这两个保险资源都是源自参保人的。也就是说仅当参保人满足一定条件下，才会得到额外保障，无形之中，医疗保险起付线又多了一条[3]。且这种补充保险起付线高，多数参保人是达不到起付要求的。且基本医疗保险还有医疗救助这两个制度间也存在边界不清及责任交叉问题，有重复保障问题，缺少互联互通机制，多会造成多度保障及重复报销问题，使得不同人群间出现了越来越大的保障待遇差异。
3.3 医疗保障体系配套设施不完善
当前医疗资源在配置上头重脚轻，结构失衡，医疗公共服务平台在建设上还不完善，不健全，服务质量水平同保障要求还存在较大差距，不能有效满足人民对医疗保障的要求。很多网络医疗互助认定困难，隐藏金融社会风险。保险公司在商业医疗保险推销上数据失真，或群众理解条款不清析、不充分，商业保险有效监管不足时有发生，监管部门分工不明，在一定程度上阻碍了医疗保障体系效能的有效发挥。
4 医疗保障体系实现多层次互联互通的机制保障
基于如上问题，要在健康中国导向下实现医疗保障体系多层次互联互通，需在进一步厘清各层次保险制度功能定位、边界基础上，正确评估其实际成效，做好各项管理制度和保险制度要素的完善工作。
4.1 全面落实全民参保，实现制度保障机制
在新医改新形势下医改已进入深水区，实现《意见》指导目标需要制定更科学、更合理与操作性强的医疗保障体系制度，确保医疗保障体系健康有序运行与发展。全面落实全民参保，国家不仅要加大医疗互助险支持力度，加大商业健康险支持力度，加大慈善公益捐赠支持力度，还要整合大病险及医疗救助，力争在支持整合下政府、社会、企业各司其职，个人提升保障理念，完善医疗保障制度与机制建设。从而将医疗保障制度建设成人人参与的医疗保障体系。并力求让此体系能成为基本医疗保险制度主体下，多层制度补充保障，共享共建，特色性的医疗保障体系。保障体系构建后，各个保障主体间彼此协同，共同发力，充分发挥各自保障功能。社会资源参与其中，市场机制自发调节，不同层次群众健康需求才能得到保障，人民群众对健康保障的多元化需求才能得到保障，而这些只有全民参保得到全面落实才能实现。
4.2 缩小保障待遇差异，实现共济保障机制
当前医疗保障体系下不同人群间的保障存在一定待遇差异，要缩小此差异需让医疗保障体系更加高效运行。让医疗保障在低层次保障基础上逐渐向高层次保障引流，且在同层次保障上针对不同人群构建共济制度。这样的制度保障下保障需求相似人群才能有效筛选，风险性质相似人群也可以被筛选出来，筛选出相似保障需求人群后，人群保障待遇上的差异才会被有效缩小。当下我国的医疗保障制度已经从基础性保障的医疗救助向惠普性基本医疗保险制度引流，医疗保险参保比例大大提高。
4.3有效利用医保基金，实现互联互通机制
基本医疗保险制度下，城镇职工个人账户应逐渐放宽支付范围。一是，让基本医疗保险个人账户家庭成员间相互使用，尤其老人和儿童的互助受益；让基本医疗保险个人账户能购买商业医保。这些做法和措施，能有效利用沉睡的个人账户医保基金，最大限度发挥个人账户和医保基金的保障作用与效能。能把不同层次医疗保障制度的互联互通渠道打通至拓宽。基本医疗保险与商业保险这两个不同性质、不同层次、不同政策的保险制度间的互联互通机制的建立，将提高商业保险覆盖范围，将扩大享受多层次医疗保障群众的范围，将有效减轻家庭医疗负担、增加家庭医疗风险保障系数。二是，应将商业医疗保险保障目录做进一步的完善补充，扩大目录保障范围，为群众多开发普适化及大众化的保险种类，这样才能让更多人接受商业医疗保险，才能进一步减轻家庭购买商业医疗保险的经济负担。城镇化水平不断提高下，很多农村的居民自农民转化成为城镇的职工，职工个人医保账户资金开放后，职工可将此资金当作是家庭内部非就业人口医保筹资的一个补充渠道。这样多层医保制度互济互通，有效地扩大了医保基金的医疗保障作用。
4.4 建立医疗信息共享，实现数据联通机制
多层次医疗保障体系的互联互通，技术关键在于健康数据及基本医疗保障数据信息的共享。一是，做好医疗保障公共服务平台的建设。多层次医疗保障体系要长足发展，需紧跟时代发展，不断转变服务理念，强化信息化建设，主动适应参保人员的实际需求，依托大数据做好公共服务平台建设，提升服务的能力。整合政府、市场等多方资源，在医疗保险缴纳及报销等服务上推出科学化、精细化管理措施，让群众少跑腿，实现公共服务功能的高效化。处理好政府及社会、市场间关系，处理好医保与社保间的关系，处理好业务经办及行政管理间的关系，逐步实现医保经办服务的专业化、社会化，减少制度交叉及衔接上的障碍，切实提高医疗保障公共服务的质量水平。二是，做好医疗保障体系的技术支撑。医疗保障体系下不仅医保层次需经专业判断划分，医院的医疗服务层次同样要经过专业判断划分。专业划分下才能形成专业保障机制。要做到专业划分，国家需利用专业团队来做，让专业团队对医保体系及医院医疗服务仔细分析，按照不同标准进行层次划分，找出最适合的划分标准，只有这样才能准确判断医保范围及超医保范围，医保范围让居民利用社会医疗保险来解决，而超医保目录部分可让居民利用商业医疗保险等医保补充方案来解决。此外，医保部门还应依托社会组织将医保标准公开，让医保技术评估工作透明化。三是，对商业医疗保险做好市场监管。对商业医疗保险国家应强化市场监管，只有这样才能让多层次医疗保障体系得到更好优化。首先，国家需对普惠性商业保险多加引导，引导保险公司多开发普惠性的能满足不能人群需求的商业保险，扩展商业保险服务范围，以让基本医疗保险不能报销的部分通过商业保险进行补充。其次，保险公司商业保险经营也需进行规范，国家应对保险公司经营加大监管，确保其数据公开透明，避免保险公司在保险销售中使用网络欺诈、大数据杀熟等手段，确保公众通过正规公司，获得正确的保险信息。只有这样商业保险经营才能更加规范，才能对医疗保障体系起到良好补充作用。
[参考文献]
[1]郑功成，《社会保障:中国减贫事业的长久制度保障》[J]. 中国社会保障,2020,(10):18-19.
[2]中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见(2020年2月25日)》,人民日报,2020-03-06.
[3]余小豆、袁涛，《多层次医疗保障的国际比较与启示》，中国医疗保险，2019（3）.
[4]郑秉文. “多层次”医疗保障体系 三大亮点与三大挑战——抗击疫情中学习解读《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[J]. 中国医疗保险, 2020(4):6-9.
[5]黄岚，构建多层次医疗保障体系和运行机制[J].中国农村卫生，2014（2）：24-26.
[6]白雪，方鹏骞，分级诊疗制度下“三医联动”策略探析[J].中国医院管理，2018，28（11）：1-3.
[7]胡晓梅，邓绍平，胡锦梁，多层次医疗保障体系发展国际经验借鉴与展望，卫生经济研究，2021，7：51-54.
河北省人民医院 王亚珍 王建斌 李景涛 陈少鹏
河北省医疗保障局2021年度研究课题
课题名称《多层次医疗保障体系互联互通机制探讨》
立项编号：JYB200126
